NANDA
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북미간호진단협회(NANDA)는 대상자의 건강문제에 대한 간호사들의 공통된 언어를 만들고, 각 문제들에 대해 유사한 간호를 제공할 수 있도록 하기 위해 간호진단을 개발
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진단 진술 오류 예방
1.
법적 문제 피하기 ex) 침상 난간이 없음과 관련된 손상 위험성(X)
2.
의학적 문제 피하기 ex) 저혈량증과 관련된 체액 부족 위험성(X)
3.
가치판단 금지 ex) 대상자가 신을 결코 믿지 않는다고 말한 것을 근거로 한 무신론과 관련된 영적 고뇌(X)
4.
의학용어 사용 금지 ex) 암과 관련된 유방절제술(X)
5.
동시에 두 가지 문제 진술 금지 ex) 진단적 과정과 관련된 통증과 두려움(X)
SOAPIE
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S(Subjective data, 주관적 자료): 주관적 자료는 대상자의 말을 인용하여 기록한 것
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O(Objective data, 객관적 자료): 객관적 자료는 관찰과 측정이 가능한 자료를 의미하며, 그 문제와 관련된 임상 진단 검사와 증상과 징후 포함
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A(Assessment, 사정): 진단, 가진단, 상태변화를 나타내는 사정을 의미, 이 사정은 주관적, 객관적 자료를 분석한 후에 기록
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P(Planning, 계획): 제시된 문제와 관련된 간호수행을 다룸
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I(Intervention, 중재): 계획된 간호를 수행한 후 수행한 상태를 기록
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E(Evaluation, 평가): 간호의 질을 평가하기 위해 사정, 진단, 계획, 중재의 전 과정을 평가하여 그 결과를 기록
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R(revesion, 수정): 일부 병원에서는 SOAPIER 형식을 사용, 수정은 평가 결과에서 문제가 있는 부분을 다시 수정하여 수정방안을 기록
Focus DAR
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초점 DAR 기록(focus DAR charting)의 목적은 대상자와 대상자의 관심의 간호에 초점
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초점을 쓰는 칸에는 다음과 같은 내용을 기록: 환자의 관심과 행동, 치료와 반응, 교육, 상담, 모니터링, 일상 활동 관리, 기능적 건강양상 사정 등
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D(Data, 자료): 자료는 주관적 자료 및 객관적 자료를 의미
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A(Action, 활동): 중재한 내용을 기록
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R(Response, 반응): 활동이나 중재에 대한 결과를 서술하여 기록
서술기록
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전통적인 간호기록 방법으로 시간의 경과에 따른 기록 방법
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응급상황에서 시간에 따른 대상자의 상태를 기록하는데 유용
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단점은 기록된 정보를 모두 검토해야 문제점 파악
간호과정
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간호과정은 대상자의 요구를 충족시키기 위하여 대상자에 대한 기초자료를 수집하고 대상자의 간호요구를 규명하며 간호의 우선순위, 목표 및 기대되는 결과를 설정하여 간호계획을 수립하고, 간호중재를 수행하며, 목표를 달성했는지 간호의 결과를 검토하는 것으로서 주 목적은 간호실무를 통합하고 표준화하여 간호실무 수행에 체계적인 방법을 제공
References
김종임 외, EBN 기본간호학1, 수문사, 2018
원종순 외, 간호과정과 비판적 사고, 현문사, 2018
차보경 외, 기본간호학 이론서, 군자출판사, 2018
